Tandklinikkens patientskema

For at kunne give en omhyggelig og sikker behandling samt opfylde Sundhedsstyrelsens krav til journalisering vil vi bede dig besvare en række spørgsmål.

Fødselsdato: Efternavn: Fornavn(e): Erhverv: Adresse: Postnr.: By: Tlf. privat: E-mail: Tlf. mobil: Tlf. arbejde: Lokal: Sygesikringsgruppe: Sygeforsikring Danmark Ønske til konsultationstid: Dag(e): Tidspunkt(er): Læge: Tidligere tandlæge: Hvem har evt. anbefalet klinikken? Hvornår var du sidst til tandlæge? Sygdom: Ja Nej Sukkersyge? Hjertesygdomme? Epilepsi? Smitsom leverbetændelse? Forlænget blødningstendens? Gigtfeber? Blodtryksforstyrrelser? MRSA? HIV/AIDS? Gigt? Blødersygdom (hæmofili)? Blodsygdom? Forkølelsesår? (Herpes simplex) Arvelige tilstande i forbindelse med tænder/tandanlæg? Skader på mund og kæber? Psykiatrisk lidelse/psykiske problemer? Andet? Læge, hospitalsbehandling: Ja Nej Antikoagulantia? Bestråling? Cortisonpræparater? Nervemedicin? Insulin? Penicillin? Hydantoin? Bisphosphonat? Behandlet med transplantation? Andet? Overfølsomhed/allergier: Ja Nej Penicillinoverfølsomhed? Astma? Allergi? Lokalbedøvelse? Overfølsomhed over for andet? Adfærd: Ja Nej Ryger? Læskedrikke: Hvor ofte drikker du cola, juice? Tænder: Ja Nej Er dine tænder følsomme for:     Varme? Kulde? Sødt? Tygning? Bløder dit tandkød ved tandbørstning? Har du bemærket hævelse omkring tænderne? Undgår du at børste tænder bestemte steder i munden? Har du smerter fra tyggemuskler/kæbeled? Har du smerter fra tænder? Har du tænkt på at ændre dine tænders udseende?